1

Defensie neemt deze aanbeveling over. Dit betekent dat Defensie de acute medische zorg voor militaire missies gaat verbeteren.

Het normenkader voor medische gezondheidszorg tijdens inzet is in concept gereed en heeft interne afstemming ondergaan en is daarna is daarna voorgelegd aan de centrale medezeggenschapscommissie (CMC) voor een formele adviesaanvraag. Nadat de CMC, eventueel met bijstellingen, heeft ingestemd met het normenkader wordt dit bekrachtigd. De Kamer wordt daarna geïnformeerd over de inhoudelijke aspecten ervan.

2

Defensie gaat over op een nieuw type 60 mm mortiergranaten. Nadat het typeclassificatieproces is doorlopen wordt de verwerving voltooid.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover nog niet eerder geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

3

De ADR is verzocht een onderzoek in te stellen naar het functioneren van de munitieketen.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 34 775 X nr. 128.

4

Direct na het uitkomen van het OvV-rapport zijn de nog in voorraad zijnde 60 mm granaten van de betreffende granaten geblokkeerd. De gehele voorraad 60 mm mortiergranaten zal worden vernietigd.

Het gebruik van de betreffende 60mm granaten is geblokkeerd en er is een vervoersverbod ingesteld om risico's van ongewenste detonatie te voorkomen. Hiermee bestaat een veilige situatie waarin de granaten zijn opgeslagen. Voor het demilitariseren heeft defensie een ontmantelingsmethode ontwikkeld. De arbeidsinspectie heeft die methode beoordeeld en vindt de risico's te groot om deze toe te passen. In overleg met de arbeidsinspectie onderzoekt Defensie de mogelijkheid om de granaten op of in de directe nabijheid van de opslaglocatie door gecontroleerde detonatie te vernietigen. Vanwege onderzoek en ruimtelijke ordeningsaspecten kan op dit moment nog geen indicatie worden gegeven wanneer met de ruiming kan worden aangevangen.

5

Defensie neemt deel aan het MSIAC, een veiligheidsinformatie- en analysecentrum. Deelname bevordert de vroegtijdige signalering van kwetsbaarheden bij munitie.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 354 775 X nr. 7.

6

Defensie neemt deze aanbeveling over. Dit betekent dat Defensie de acute medische zorg voor militaire missies gaat verbeteren.

Het normenkader is in concept gereed en heeft interne afstemming ondergaan en is daarna is daarna voorgelegd aan de CMC voor een formele adviesaanvraag. Nadat de CMC, eventueel met bijstellingen, heeft ingestemd met het normenkader wordt dit bekrachtigd. De Kamer wordt daarna geïnformeerd over de inhoudelijke aspecten ervan.

7

Defensie, de Defensie Materieel Organisatie (DMO) in het bijzonder, stelt extra personeel aan ten behoeve van typeclassificatie en de inspectie van munitieopslaglocaties.

Defensie heeft een programma opgestart om de munitieketen te verbeteren. U bent hierover geïnformeerd via Kamerstuk 27 830 nr. 337 van 21 mei 2021.

8

In het licht van het OvV-rapport zal de wijze waarop medische inspecties worden uitgevoerd kritisch tegen het licht worden gehouden en waar nodig verder worden aangescherpt.

Het normenkader voor medische gezondheidszorg tijdens inzet is in concept gereed en heeft interne afstemming ondergaan en is daarna is daarna voorgelegd aan de centrale medezeggenschapscommissie (CMC) voor een formele adviesaanvraag. Nadat de CMC, eventueel met bijstellingen, heeft ingestemd met het normenkader wordt dit bekrachtigd. De Kamer wordt daarna geïnformeerd over de inhoudelijke aspecten ervan.

9

De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) en het Korps Militaire Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KMCGS) intensiveren de inspecties van munitieopslagplaatsen in missiegebieden. Resultaten van alle vormen van munitie-inspecties (door de MCGS en het KMCGS, maar ook door de munitie-technische ondersteuning van het Defensie Munitiebedrijf) worden voortaan zowel aan de commandant in het missiegebied als aan de Commandant der Strijdkrachten gerapporteerd.

Bij aanvang van een missie wordt MCGS benaderd door DOPS om munitieopslagplaatsen te beoordelen. U bent hierover nog niet eerder geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

10

Bij het plannen van missies, waaraan Nederlandse militairen deelnemen, is een functionerende medische keten een van de randvoorwaarden voor inzet.

Deze toezegging is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 34 775 X nr. 7.

11

Het KCT krijgt een eigen schiethuis, met een 360 graden schietbaan, dat voldoet aan de geldende veiligheidseisen en waar tactische schietoefeningen met scherpe munitie kunnen worden uitgevoerd. De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen moet het definitieve ontwerp goedkeuren en zal het schiethuis na opleveringen certificeren.

Deze toegezegde maatregel is in uitvoering, maar nog niet geïmplementeerd. De voortgang wordt gemeld in het Defensie Projectenoverzicht. Nadat nieuwe schiethuizen in gebruik zijn genomen, wordt de Kamer hiervan op de hoogte gesteld.

12

Defensie heeft verschillende maatregelen genomen: de keuring van schietbanen door MCGS, bijscholing van instructeurs, actualisering van het Verbijzonderd Schietbeleid KCT (2017), controle van opleidingen, het veiligheidsmanagement en verscherpt toezicht op schietoefeningen van het KCT.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 29 668 nr. 53 van 15 april 2020.

13

Het verbeteren van het veiligheidsmanagement vraagt niet alleen om structurele veranderingen, maar nadrukkelijk ook om een gedrags- en cultuurverandering. Dit geldt voor iedereen bij Defensie, van hoog tot laag. En het betekent ook dat er voortdurende aandacht voor veiligheid nodig is van alle leidinggevenden. De zorg voor veiligheid moet een onderdeel worden van het DNA van Defensie. Deze gedrags- en cultuurverandering vergt tijd en vooral volharding. We realiseren ons dat we hiermee onmiddellijk moeten beginnen (Kamerstuk 34 775 X, nr. 75)

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. De afgelopen jaren is de veiligheidscultuur bij Defensie door verschillende commissies onderzocht zoals de Commissie van der Veer en Giebels. Naar aanleiding van deze onderzoeken zijn verschillende verbetermaatregelen doorgevoerd te beginnen bij het Plan van Aanpak voor een veiligere defensieorganisatie dat getoetst is door de Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid. Ook nadat de visitatiecommissie haar werk heeft voltooid blijft de veiligheidscultuur continue onze aandacht houden. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 34 919, nr. 81.

14

Er bestaan sensoren die mogelijk in de behoefte voorzien om hoogspanningsleidingen beter te kunnen waarnemen; al is de technologie op dit vlak nog niet helemaal uitontwikkeld. Defensie zal de toepassing van dergelijke systemen samen met de industrie onderzoeken. Defensie is inmiddels in onderhandeling met een civiele partij voor het uitvoeren van een haalbaarheidsstudie die eind 2019 beschikbaar moet zijn.

Deze toegezegde maatregel is uitgevoerd, het onderzoek heeft uitgewezen dat het plaatsen van een actief waarschuwingssysteem om hoogspanningsleidingen beter te kunnen opmerken vooralsnog niet mogelijk is. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 35 570 X, nr. 69.

15

In de komende jaren worden stapsgewijs meer hoogwaardige simulatoren aangeschaft voor zowel Apache- als Chinookhelikopters. Deze nieuwe simulatoren worden aan reeds bestaande simulatoren gekoppeld om een tactische omgeving te kunnen simuleren. Het gaat om hoogwaardige technologie die verder ontwikkeld moet worden. De planning is dat de eerste simulatoren voor de Chinook in 2020 en 2021 instromen, voor de apache is dit 2022 en 2023. Hoewel deze simulatoren een waardevolle aanvulling bieden op het trainingsprogramma, moet de huidige balans met live vliegen in stand gehouden worden voor een professionele gereedstelling.

Deze toegezegde maatregel is in uitvoering. De eerste geavanceerde missie simulator voor de Chinook is in gebruik genomen. De tweede zal naar verwachting in 2023 in gebruik kunnen worden gesteld. De simulatoren voor de Apache zijn door onder meer COVID-19 en het wereldwijde chip-tekort vertraagd. Naar verwachting kunnen deze ook in 2023 in gebruik worden genomen. Via het Defensie Projectenoverzicht wordt u over de voortgang op de hoogte gehouden. De koppeling van alle simulatoren vindt naar verwachting niet voor 2024 plaats.

16

Het goed functioneren van het kaartsysteem hangt af van meerdere factoren. Er zijn 3 maatregelen genomen. 1) Herstel van eerdere bezuinigingen op personeel met kaartexpertise. Hiertoe worden uiterlijk in Q2 2019 2 functies gecreëerd. 2) Softwareapplicaties voor missievoorbereiding worden vervangen. Dit traject is in 2023 afgerond. 3) Printers en overige hardware voor missionplanning systemen vervangen, uitrol in Q2 2019 voltooid.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstukken 35570-X, nr. 69 en 29668, nr. 36 van 18 december 2020.

17

De benodigde informatie om veilig te schieten met klein kaliber wapens (KKW) wordt eenvoudig toegankelijk gemaakt voor alle gebruikers op één centrale locatie. In de toekomst wordt een op te richten centraal (Joint) kenniscentrum verantwoordelijk voor het ontsluiten van de benodigde informatie.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 35300-X nr. 69 van 20 mei 2020.

18

De huidige versie van de MP 40-30 is in 2010 gepubliceerd. Eerder informeerden wij u dat de MP 40-30 in het tweede kwartaal van dit jaar gereed zou zijn (Kamerstuk 35 000 X, nr. 81). De schietinstructie voor speciale eenheden – waaronder het aanpassen van de regels voor CQB-schietinrichtingen – hebben we eerder dit jaar ingevoerd. Dit wordt verwerkt in de MP 40-30. Daarnaast zijn we bezig met het harmoniseren van het schietbeleid tussen de verschillende krijgsmachtdelen. Dit moet zorgvuldig gebeuren en dat kost tijd. Dit maakt dat de MP 40-30 op een later moment dan voorzien wordt vastgesteld. Dit voorschrift wordt ook gepubliceerd op een eenvoudig vindbare centrale locatie.

Deze maatregel heeft een doorlopend karakter. Defensie heeft een nieuwe MP40-30 in mei 2020 vastgesteld. Daarnaast is er een defensiebrede regiegroep ingesteld die periodiek bekijkt of verdere aanpassingen in de MP 40-30 noodzakelijk zijn. Deze regiegroep werkt ook aan harmonisering van het schietbeleid tussen de verschillende krijgsmachtonderdelen. U wordt via deze bijlage bij het jaarverslag jaarlijks op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen.

19

Het opleidingsbeleid is erop gericht meer ruimte te geven aan de integratie met de eenheid en gerichte ervaringsopbouw in de praktijk. Bijkomend effect is dat schaarse capaciteit effecient kan worden ingezet. Desondanks zullen wij beoordelen of het opleidingsbeleid (BGO) nadelige effecten heeft. Indien nodig zullen aanpassingen worden doorgevoerd. Om inzicht te genereren in de vaardigheden en ervaring van het personeel loopt Kwaliteit in Beeld. Dit project heeft tot doel centraal overzicht te geven in de benodigde kwaliteit per functie en snel geschikt personeel te kunnen vinden.

Het programma Kwaliteit in Beeld (inmiddels Kwaliteit individuele Personele Gereedheid genoemd) is in uitvoering, maar nog niet zo ver gereed dat overzicht en sturing mogelijk is. Ongeacht daarvan dienen commandanten altijd te beoordelen of het individu, het team of de eenheid voldoende competent is een opdracht uit te voeren zoals beoogd met integraal risicomanagement. Naar aanleiding van dit IVD-rapport heeft Defensie opdracht gegeven aan de commandanten om de samenhang tussen opleiding, training en oefening beter te structureren en te verankeren. Eventuele knelpunten verwerkt Defensie in het opleidingsbeleid. Dit is een traject dat langere tijd duurt en waarover ik u later zal informeren.

20

Voor het identificeren van risico’s maken commandanten gebruik van een risico- inventarisatie en –evaluatie (RI&E), risico analyse operationeel (RAO), of de last minute risk assessment (LMRA). Hierbij worden ze ondersteund door de veiligheidsorganisatie; deze wordt stapsgewijs gerepareerd en geprofessionaliseerd, in 2020 en verder. De commandant wordt op korte termijn hulp geboden bij omgaan met risico’s door begeleiding binnen krijgsmachtsonderdelen zoals veiligheidsdagen en sessies met en door commandanten van verschillende niveaus. Defensiebreed wordt een periodiek rapportagesystematiek geïmplementeerd waar de KPI’s beschikbaarheid en opleidingspercentage zijn opgenomen.

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd in Kamerstuk 34 919, nr. 81.

21

In de defensievoorschriften en instructieaanwijzingen voor zwemoefeningen zullen wij explicieter aandacht besteden aan de risico’s van hyperventileren en Shallow Water Black-out.

Daar waar dit van toepassing is, is deze toegezegde maatregel geïmplementeerd. U bent hierover nog niet eerder geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

22

Wij nemen alle zwemgerelateerde risico’s, waaronder Shallow Water Black-out, defensiebreed op in de RI&E’s waar zwemoefeningen aan de orde zijn. Een zwemoefening of daaraan gerelateerde veiligheidsmaatregelen worden aangepast indien de RI&E daar aanleiding toe geeft.

Deze toegezegde maatregel is in uitvoering. Verpleegkundig personeel wordt inmiddels onderwezen over deze risico's. Instructeurs wijzen cursisten op gevaren van hyperventileren en Shallow Water Black-out. Het proces om risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) te herzien loopt. Zodra dit is afgerond wordt deze maatregel afgedaan.

23

Deelnemers aan zwemoefeningen met onderwaterelementen wordt verboden opzettelijk te hyperventileren, via de defensievoorschriften en instructieaanwijzingen.

Daar waar dit van toepassing is, is deze toegezegde maatregel geïmplementeerd. U bent hierover nog niet eerder geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

24

Wij zien erop toe dat verplegend personeel opgeleid wordt op de verbijzondering ‘bij drenkelingen’ op de reguliere ‘Basic Life Support’. Dit onderdeel voegt Defensie toe aan de lessen ‘Basic Life Support’ binnen de opleiding tot Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV). Tevens zal het onderdeel opgenomen worden in het retentieonderwijs voor AMV.

Binnen de reguliere opleiding Basic Life Support zijn de aanvullende leerdoelen over drenkelingen opgenomen. U bent hier nog niet eerder over geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

25

Wij onderzoeken de mogelijkheid instructeurs aanwezig bij zwemoefeningen bij te scholen in ‘Basic Life Support bij drenkelingen’, zodat toereikende kennis over zorg aan drenkelingen altijd geborgd zal zijn tijdens zwemoefeningen waar dit relevant is op basis van de RI&E.

De maatregel over de instructeurs is nog in uitvoering en nog niet bij alle defensieonderdelen doorgevoerd. Wij verwachten u later te kunnen informeren over de voortgang.

26

De Taskforce Logistiek versterkt de ketenregie door knelpunten integraal in samenhang aan te pakken. De Taskforce Logistiek start met een focus op het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht en over de weg. Na beproeving van de pilots breidt het regieteam de reikwijdte uit naar het vervoer van gevaarlijke stoffen in het algemeen.

Defensie heeft de ketenregie versterkt door het inrichten van een periodiek regie-overleg om kort-cyclisch knelpunten in samenhang te analyseren, te zoeken naar grondoorzaken en verbeteringen door te voeren. Dit betreft onder andere de aanbevelingen van de IVD zoals opleidingscapaciteit, deskundigheid uitvoerenden, de positie van de veiligheidsadviseurs en de opvolging van jaarverslagen. U wordt later dit jaar nader over de resultaten geïnformeerd.

27

De Taskforce Logistiek krijgt de opdracht de positie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veiligheidsadviseur te laten harmoniseren voor alle defensieonderdelen en te bezien hoe de functie van veiligheidsadviseur versterkt moet worden.

Defensie heeft een aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken uitgevoerd, om daarmee beter de maatregelen te kunnen uitwerken. De positie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs worden vastgelegd in een formeel document. Hierin wordt ook vastgelegd wat de bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs zijn en op welke manier de aandachtspunten die zij rapporteren dienen te worden opgepakt. U wordt later dit jaar nader over deze maatregelen geïnformeerd.

28

De veiligheidsadviseur rapporteert schriftelijk veiligheidsknelpunten (periodiek), waarbij wij deze rapportages een meer bindend karakter geven. Indien de commandant het advies niet opvolgt legt hij hierover verantwoording af. Knelpunten die niet kunnen worden opgelost door het defensieonderdeel zelf, worden meteen via het regieoverleg geëscaleerd.

Er wordt vastgelegd wat de bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs zijn en op welke manier de aandachtspunten die zij rapporteren dienen te worden opgepakt. U wordt later dit jaar nader over deze maatregelen geïnformeerd.

29

Defensie beziet of het niveau van de lagere onderdelen versterkt kan worden met een adviserende veiligheidsfunctionaris. De Taskforce Logistiek monitort de ontwikkelingen en stuurt waar nodig bij.

Defensie heeft een aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken uitgevoerd, om daarmee beter de maatregelen te kunnen uitwerken. De positie, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs worden vastgelegd in een formeel document. Hierin wordt ook vastgelegd wat de bevoegdheden van de veiligheidsadviseurs zijn en op welke manier de aandachtspunten die zij rapporteren dienen te worden opgepakt. U wordt later dit jaar nader over deze maatregelen geïnformeerd.

30

Het Korps Militaire Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KMCGS) maakt vanaf 2021 de jaarverslagen die zij opleveren openbaar. Defensie biedt deze aan op de derde woensdag in mei (verantwoordingsdag).

Deze toegezegde maatregel is geïmplementeerd. U bent hierover geïnformeerd via Kamerstuk 35 570X, nr. 78.

31

Voor het identificeren van risico’s maken commandanten gebruik van een risico- inventarisatie en –evaluatie (RI&E), risico analyse operationeel (RAO), of de last minute risk assessment (LMRA). Hierbij worden ze ondersteund door de veiligheidsorganisatie;

Defensie werkt aan het vastleggen van de vereiste kwalificaties en daarvoor benodigde opleidingen of cursussen. Daarmee moet deelname beter worden geprioriteerd, zodat eerst de juiste medewerkers worden opgeleid. Om (tijdelijk) het opleidingsaanbod te verhogen, werkt Defensie aan het inhuren van externe opleidingscapaciteit, die echter schaars is voor met name het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht.

32

Een voorstel van Defensie om ervaring te behouden door het personeel werkzaam binnen het veiligheidsdomein, waaronder het vervoer van gevaarlijke stoffen, langer op functie te houden zal in het overleg met de vakbonden worden besproken.

Defensie heeft een voorstel met functies binnen het veiligheidsdomein waarop personeel langer kan worden geplaatst voorgelegd aan de centrales. Vanwege het opgeschorte overleg van centrales en Defensie is dit voorstel nog niet besproken.

33

Defensie onderzoekt in het kader van het nieuwe personeelsmodel de mogelijkheid om loopbaansporen binnen het veiligheidsdomein in te richten.

Deze maatregel wordt uitgevoerd binnen de bredere ontwikkelingen op personeelsgebied. Over die ontwikkelingen wordt u separaat geïnformeerd. Pas als op dat gebied concrete stappen zijn gezet, kan deze maatregel worden afgedaan.

34

Een communicatiecampagne wordt opgezet om in de reguliere bedrijfsvoering binnen Nederland brede bewustwording en basiskennis over het juist verzenden van gevaarlijke stoffen te vergroten.

Door commandanten en veiligheidsadviseurs wordt inmiddels extra aandacht gevraagd voor het juist aanbieden van vracht en voor het juist vervoeren daarvan. Een bredere informatiecampagne volgt in een later stadium.

35

De CDS draagt er zorg voor dat de Helpdesk voor Vervoer van Gevaarlijke Stoffen van de Defensie Verkeers- en Vervoersorganisatie opnieuw onder de aandacht wordt gebracht op de werkvloer.

Als eerste aanzet voor een betere bekendheid is de helpdesk voor Vervoer van Gevaarlijke Stoffen van de Defensie Verkeers- en Vervoersorganisatie als lid opgenomen in het regieoverleg over het vervoer van gevaarlijke stoffen. Hierdoor is de helpdesk beter betrokken bij de vraagstukken die het regieoverleg behandelt en kan daardoor kan daardoor beter ondersteunen bij de beantwoording van vragen die worden gesteld. Een bredere informatiecampagne waarin de helpdesk breed onder de aandacht wordt gebracht volgt in een later stadium.

36

Defensie voert op de Vliegbasis Eindhoven fase 2 van de Defensie Luchtvracht Expeditie (DLE) ‘het ondersteunen van alle defensieonderdelen om aan de ervaringseisen van de CDS te kunnen voldoen’ in.

Defensie heeft in de doorontwikkeling van de Agenda voor Veiligheid 16 miljoen euro vrijgemaakt waarmee onder meer de benodigde aanvullende formatieplaatsen voor DLE fase 2 worden bekostigd. Daarnaast is incidenteel budget vrijgemaakt voor mobiele scanners en aanpassing van infrastructuur. U wordt nader geïnformeerd over de voortgang van de uitvoering.

37

De Directeur Operaties draagt er zorg voor dat er bij de incidentele transporten uit missie- en oefengebieden in het buitenland via retourvluchten mobiele teams vanuit Nederland worden ingezet om ter plaatse vracht verzendgereed te maken, indien de juiste expertise niet in het gebied aanwezig is.

Indien in de missiegebieden niet voldoende kennis en ervaring aanwezig is om luchtvracht veilig en conform eisen terug naar Nederland te sturen, zet Defensie de Mission Support Teams (MST) in van CLSK. Deze teams worden door DOPS aangevraagd en ad-hoc samengesteld. De samenstelling van een team hangt af van de benodigde expertise. Hierbij wordt deze maatregel afgedaan.

38

De Taskforce Logistiek zal bekijken of in aanvulling op het bovenstaande meer nodig is om de afzender adequaat te ondersteunen.

Defensie heeft geconstateerd dat er behoefte is aan mobiele scanapparatuur. Het project om hierin te voorzien is in uitvoering. U wordt ter zijner tijd nader geïnformeerd over de voortgang ervan. Daarnaast is geconstateerd dat bij vervoer van munitie, aanvullend op de Mission Support teams, ook de inzet van Munitie Technische Ondersteuning benodigd is. Directeur Operaties draagt er zorg voor dat deze expertise in voorkomend geval wordt toegevoegd aan de Mission Support Teams.

39

Het CLSK volgt twee van de drie nog onvoltooide maatregelen uit het onderzoeksrapport «voorvallen tijdens het vervoer van gevaarlijke stoffen» niet één-op-één op maar heeft een aangepaste aanpak. De C-LSK bewaakt de voortgang van de aangepaste aanpak en rapporteert hierover via de Taskforce Logistiek aan de CDS.

De eerste van de twee niet opgevolgde maatregelen betrof het opleiden van onderdeelsmanagement en direct leidinggevenden betrokken bij het vervoer van gevaarlijke stoffen. Inmiddels is voor deze doelgroep een op maat gemaakte cursus ontwikkeld en gegeven. De tweede van de twee niet opgevolgde maatregelen betrof het opnemen van bedrijfsveiligheid als vast onderwerp in ieder werkoverleg en het toezien op de uitvoering daarvan. Het Commando Luchtstrijdkrachten heeft via de commandantenlijn aangegeven dat bedrijfsveiligheid een belangrijk punt is dat regulier moet terugkomen in werkoverleg. Uiteraard leent niet ieder werkoverleg zich voor het verplicht adresseren van bedrijfsveiligheid. Aandacht voor de uitvoering wordt gegeven in commandantenoverleggen en safety walks. Hierbij wordt deze toegezegde maatregel afgedaan.

40

De instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen worden opnieuw onder de aandacht gebracht (voorafgaan aan de voltooiing van de herziening van de Aanwijzing ‘SG-007’, die gepland staat voor Q4 2021).

Defensie geeft per defensieonderdeel aandacht aan instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen. Zodra de SG-007 herzien is, wordt deze maatregel afgedaan.

41

Na de herziening van de Aanwijzing ‘SG-007’ – gepland voor 2021 – wordt de onderliggende documentatie hiermee in lijn gebracht. Lagere regelgeving wordt daardoor in 2022 aangepast.

Regelgeving is altijd in beweging omdat wetgeving, organisatie en omstandigheden voortdurend aan veranderingen onderhevig zijn. Feitelijk is deze maatregel daarom een doorlopende maatregel. Omdat de overkoepelende regelgeving in de vorm van de aanwijzing van de secretaris-generaal 007 Veiligheid-Gezondheid-Milieu Defensie nog niet gereed is, kan de onderliggende regelgeving hiermee nu nog niet in lijn worden gebracht. De prognose is dat de aanwijzing medio 2022 gereed is.

42

Er zal opnieuw defensiebreed onder de aandacht worden gebracht dat ‘Buitenklimaat en weer’ een risicocategorie betreft die moet worden meegenomen in de RI&E bij buitenactiviteiten.

De commandanten van de defensieonderdelen hebben van de CDS de opdracht gekregen om te benadrukken dat ‘Buitenklimaat en weer’ een risicocategorie betreft die moet worden meegenomen in de risicoanalyses voor buitenactiviteiten. U bent hier nog niet eerder over geïnformeerd. De toegezegde maatregel wordt hierbij afgedaan.

43

Commandanten zullen toezien op het volledig en juist vastleggen van risico’s in de RI&E en de uitvoer van de daaruit volgende beheersmaatregelen.

RI&E’s worden conform arbo-wetgeving periodiek getoetst door het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG). Dit is een structureel doorlopend proces. Daarnaast hebben de commandanten van de defensieonderdelen van de CDS de opdracht gekregen toe te zien op de uitvoer van beheersmaatregelen voortkomend uit RI&E’s.

44

Defensie heeft voor de veiligheid van medewerkers in de controletoren besloten om niet de controletoren, maar de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen. Op deze manier verandert de ligging van het doelengebied ten opzichte van de huidige controletoren. Daardoor wordt het risico op beschieting van de toren verkleind. Hierna is de Koninklijke Luchtmacht gestart met het project om de doelen en de aanvliegroute hiernaartoe te verplaatsen. De verwachting is dat, als alles goed verloopt, de verplaatsing van de oefendoelen in 2023 is gerealiseerd. Na het verplaatsen van de doelen evalueert de Commandant Luchtstrijdkrachten integraal alle restrisico’s van de nieuwe situatie. Na deze evaluatie wordt vastgesteld of verplaatsing van de controletoren nog noodzakelijk is.

De aanvliegroute naar de Vliehors is inmiddels aangepast, waarmee de eerste veiligheidverhogende maatregel is getroffen. Het project voor het verplaatsen van de doelen is in uitvoering. Voor het verplaatsen van de doelen zijn diverse vergunningen benodigd. Tegen de verleende omgevingsvergunning loopt op dit moment een hoger beroep. Defensie verwacht nog steeds dat het verplaatsen van de doelen in 2023 gerealiseerd zal zijn.

45

De Koninklijke Luchtmacht geeft op twee sporen aandacht aan standaardisatie van de communicatie in de luchtvaart. Enerzijds door dit onderwerp onderdeel te laten zijn van supervisie via de commandanten (top down), anderzijds door extra aandacht aan dit onderwerp te besteden in de reguliere Crew Resource Management training die ieder bemanningslid van een militair luchtvaartuig volgt (bottom up).

De maatregelen zijn geïmplementeerd. De standaardcommunicatie is onderwerp van iedere debrief. Daarnaast maakt dit onderwerp nu deel uit van de Crew Recourse Management trainingen. Hierbij wordt deze maatregel afgedaan.

46

Defensie zal haar werkwijze aanscherpen om zeker te stellen dat de Commandant der Strijdkrachten de beschikking heeft over alle meldingen, zonder dat er afbreuk gedaan wordt aan de vereisten van het veiligheidsmanagementsysteem van de Koninklijke Luchtmacht. Defensie stelt in samenspraak met de IVD een regeling op voor informatievoorziening.

Het melden van voorvallen is binnen Defensie geregeld in een aanwijzing van de secretaris-generaal, genaamd 'Melden voorvallen'. Het huidige defensiebrede systeem is voor een aantal toepassingen echter te beperkt, waardoor naast het defensiebrede systeem ook nog andere systemen in gebruik zijn. Met een addendum op de genoemde SG-aanwijzing wordt geregeld dat alle relevante meldingen uit decentrale systemen worden doorgerapporteerd naar de Commandant der Strijdkrachten. Op die wijze heeft deze een integraal overzicht heeft over alle meldingen en is daar de informatie beschikbaar voor onderzoek door de IVD. De aanpassing op de genoemde aanwijzing staat op het punt uitgegeven te worden.

47

De medische hulpverlening moet tijdens een missie voldoen aan de gestelde normen om de kwaliteit te waarborgen. Een nieuw normenkader voor de planning van operationele gezondheidszorg zit op dit moment in de laatste afstemmingsfase. In dit normenkader wordt onderscheid gemaakt tussen inzet, oefenen en andere militaire activiteiten, waarbij duidelijk wordt gesteld welke normen in welke situatie gelden. De trainingen en opleidingen van het personeel worden hierop aangepast.

Het normenkader is in concept gereed en heeft interne afstemming ondergaan en is daarna voorgelegd aan de centrale medezeggenschapscommissie (CMC) voor een formele adviesaanvraag. Nadat de CMC, eventueel met bijstellingen, heeft ingestemd met het normenkader wordt dit bekrachtigd. De Kamer wordt daarna geïnformeerd over de inhoudelijke aspecten ervan.

48

Deze aanbeveling wordt deels overgenomen. Gezien de zelfredzaamheid van de helikopterbemanning en de grote risico’s die een reddingsactie uit een (deels) gezonken helikopter met zich mee brengen, is het helpen / bijstaan van de helikopterbemanning het maximale wat de zwemmers van de Marine mogen en kunnen doen. Deze risicoafweging is na het ongeval opnieuw gemaakt, maar de uitkomst is hetzelfde gebleven. Wel wordt de aanbeveling van de IVD opgevolgd om de zwemmers zo goed mogelijk toe te rusten op het assisteren van de helikopterbemanning. Hiertoe wordt de opleiding uitgebreid.

Deze maatregel is nog niet uitgevoerd. Voor de opleidingen geldt dat de Koninklijke Marine onderzoekt welke elementen terug moeten komen in de opleidingen.

49

In de beleidsreactie wordt aangegeven dat deze beoordeling onderdeel uitmaakt van de standaard opwerksystematiek. In deze systematiek wordt in zes niveaus de complexiteit opgebouwd waar na een laatste beoordeling het schip inzetgereed wordt verklaard. Het rollenplan wordt in elke fase behandeld en beoordeeld, waarbij conflicterende rollen niet altijd te voorkomen zijn. Dit is een consequentie vanuit het zo efficiënt mogelijk opereren. In dat geval maakt de commandant een afweging, waarbij hij de risico’s afweegt. Defensie zal de aanbeveling opvolgen door de rollenplannen en het proces waarbij deze tot stand komen en beoordeeld worden tegen het licht te houden. Daarbij is expliciet aandacht voor de mate waarin crisis- en conflictsituaties hierbij terugkomen.

De Koninklijke Marine implementeert deze maatregel momenteel.

50

In de beleidsreactie wordt benadrukt dat de bemanning op het moment van het ongeval volledig voldeed aan de gestelde normen. Wel zijn er sinds het ongeval verbeteringen doorgevoerd, zo krijgt elke aankomend gezagvoerder een coach toegewezen die begeleiding biedt in de individuele leerlijn. Deze coach is een vlieger met een achtergrond als instructeur of trainer. De coach vliegt soms mee en voert gesprekken, waarbij de aandacht ligt bij de besluitvorming van de aankomend gezagvoerder. Ook wordt bijgehouden hoeveel uur een piloot daadwerkelijk pilot flying is geweest en hoeveel uur pilot non flying, dit is relevant voor luchtvaartuigen die (soms) met een bemanning vliegen die uit meerdere vliegers bestaat. Over twee jaar zal worden onderzocht of deze verbeteringen de gewenste impuls hebben gegeven aan de ervaringsopbouw van de vliegers. Na het versturen van de beleidsreactie zal de opdracht hiervoor vanuit de DGB gegeven worden. De resultaten van het onderzoek worden gerapporteerd aan de Directie Veiligheid, die zorg draagt voor de communicatie aan de IVD.

Defensie heeft deze maatregel deels uitgevoerd. Zo zijn coaches zijn toegewezen en wordt het aantal uren als pilot flying en pilot non flying bijgehouden. Het toegezegde onderzoek zal in 2024 starten. Na afronding wordt de Kamer geïnformeerd.

51

Verbetermaatregelen om dit te bewerkstelligen zijn al doorgevoerd. Zo zijn de gebruikte materialen tijdens training en opleiding gelijk getrokken met de operatie en is de frequentie van de oefeningen verhoogd. Daarnaast is er een periodiek overleg ingevoerd tussen de SERE school en de operationele eenheden om te zorgen dat de training actueel blijft. De volgende stap is dit inrichten voor andere types helikopters. Hiervoor wordt na het versturen van de beleidsreactie opdracht gegeven vanuit de DGB.

Deze maatregels is deels uitgevoerd. Voor de NH90 wordt tijdens trainingen dezelfde uitrusting gebruikt als tijdens operaties. Voor andere typen helikopters geldt dat de uitrusting voor training nog niet volledig is aangepast. Voor alle helikoptertypes geldt vooralsnog een uitzondering voor het gebruiken van operationele vliegerhelm. Voordat daarover wordt besloten, wordt onderzocht of dit voor het realisme van de trainingen noodzakelijk is omdat de kosten zeer hoog zijn. In periodieke gesprekken tussen de school en de eenheid wordt geborgd dat trainingen actueel blijven ook indien er operationele zaken (uitrusting, werkwijzen etc.) wijzigen. Daarbij wordt ook besproken welke verdere verbeteringen kunnen worden doorgevoerd om het realisme van de training verder te bevorderen. Ook de door de IVD geconstateerde tekortkoming bij de crew survival packs wordt opgelost. Inmiddels zijn 39 van de 43 Crew Survival Pack's gemodificeerd. Alle 43 zijn uiterlijk Q1 2022 aangepast.

52

Ik draag de CDS op het inzetgereedheidsproces zo veel mogelijk plaats te laten vinden met de middelen waarmee de toekomstige inzet uitgevoerd wordt. Wanneer dit niet mogelijk is, ziet de CDS erop toe dat formerende eenheden onverminderd voldoen aan geldende kwaliteitsstandaarden binnen het inzetgereedheidsproces. Eenheden leggen vast hoe dit zeker is gesteld en binnen welke randvoorwaarden dit gebeurt. De Directie Operaties (DOPS) houdt in het inzetgebied toezicht op de uitvoering hiervan. Dit gebeurt via de Senior National Representative (SNR).

De Commandant der Strijdkrachten hanteert het uitgangspunt dat eenheden zo veel mogelijk met organieke middelen worden ingezet. Daarnaast vindt het inzetgereedheidsproces zo veel mogelijk plaats met de middelen waarmee de toekomstige inzet wordt uitgevoerd. De wijze waarop de eisen aan het trainingsniveau worden bepaald, vastgelegd en hoe het toezicht wordt uitgevoerd, is onderwerp van studie in een hiervoor speciaal ingestelde projectgroep die de betreffende processen gaat (her)ontwerpen en implementeren.

53

Ik draag de CDS op dat het inzetgereedheidsproces altijd wordt voltooid met een toetsing.

De wijze waarop de toetsing aan de gereedstellingseisen plaatsvindt is onderwerp van studie in een hiervoor speciaal ingestelde projectgroep die de betreffende processen gaat (her)ontwerpen en implementeren.

54

Er moeten minimum eisen gesteld worden aan het trainingsniveau, de DOPS moet hierop toezicht houden. Het stellen van minimum eisen en de wijze van toezicht laat ik aanpassen in de instructies over inzetgereedheid.

De wijze waarop het vereiste trainingsniveau wordt bepaald, vastgelegd en hoe het toezicht hierop wordt uitgevoerd, is onderwerp van studie in een hiervoor speciaal ingestelde projectgroep die de processen gaat (her)ontwerpen en implementeren.

55

Wanneer een deel van de inzetgereedheidstraining in het uitzendgebied moet plaatsvinden, wordt de eenheid voortaan inzetgereed verklaard onder bepaalde condities. De DOPS geeft vervolgens een specifieke opdracht tot gereedstelling, waarin staat hoe de condities worden ingevuld. De eenheid wordt alsnog op het vereiste niveau gebracht en uiteindelijk inzetgereed verklaard. Toezicht op het proces vindt plaats via de SNR. Als blijkt dat de randvoorwaarden of condities niet voldoende worden ingevuld, meldt de SNR dit onverwijld aan de DOPS in Nederland.

Het onder condities inzetgereed verklaren wordt door de Koninklijke Landmacht gehanteerd. De herontwerpen van de processen voor het uiteindelijk volledig inzetgereed verklaren wordt bestudeerd in een speciaal hiervoor ingestelde projectgroep. In de tussenliggende periode wordt de training in het uitzendgebied behandeld als mitigerende maatregel op het vastgestelde risico en wordt dit behandeld volgens het risicomanagementproces van de DOPS.

56

Defensie zal de inrichting van het risicomanagementproces en het toezicht op de kwaliteit en de uitvoering van de maatregelen evalueren en verbeteren.

Het verbeteren van het risicomanagementproces voor het gereedstellen van eenheden voor inzet is een van de taken van de hiertoe ingestelde projectgroep.

57

Defensie verbetert het proces van leren en evalueren. De DOPS zal vroegtijdig in het inzetgereedheidsproces de SNR bekend maken met het lessons learned-proces tijdens inzet. Daarnaast maakt de DOPS ook de ondercommandanten van de SNR vroegtijdig bekend met het proces van leren en evalueren. De DOPS stelt de SNR en de ondercommandanten actief op de hoogte van de uitkomsten van het appreciatieproces van de DOPS betreffende alle ingediende observaties, en van eventuele vervolgacties.

Het verbeteren van de processen van het lessons learned-proces is onderwerp voor de hierboven genoemde hiertoe ingestelde projectgroep. De terugkoppeling omtrent de gereedmelding is reeds verbeterd, maar wordt nog verder geëvalueerd.

58

De uit het lessons learned-proces voortvloeiende signalen of risico’s worden overgebracht naar, en behandeld volgens het risicomanagementproces.

Het overbrengen van de uit het lessons-learned proces voortvloeiende signalen of risico's naar het risicomanagementproces, is inmiddels geïmplementeerd en geborgd in de bedrijfsvoering. Deze maatregel wordt hierbij afgedaan.

59

Ik draag de CDS op om het belang van het dragen van de veiligheidsgordel, en de daarbij behorende regelgeving, expliciet onder de aandacht te brengen tijdens het inzetgereedheidsproces.

De DOPS brengt het belang van het dragen van de veiligheidsgordel en de daarbij behorende regelgeving inmiddels onder de aandacht van de commandant. De DOPS doet dit tijdens het inbriefen voorafgaand aan de inzet. Deze maatregel wordt hierbij afgedaan.

60

Ik draag de CDS op om commandanten er opnieuw op te wijzen dat het eventueel gebruikmaken van de bestaande uitzondering op het moeten dragen van een gordel, het resultaat is van een zorgvuldige situationele afweging van de beoogde operationele meerwaarde ten opzichte van de risico’s van een dergelijk besluit.

Defensie stelt richtlijnen op die commandanten kunnen gebruiken bij het maken van de situationele afweging. Zodra de richtlijnen zijn vastgesteld en het proces van maken van afwegingen en vastleggen van de uitkomsten ervan is ingeregeld, wordt de Kamer hierover geïnformeerd.

61

Ik heb met de KMar afgesproken tijdens oefeningen en in inzetgebieden waar mogelijk preventief bij te dragen aan de juiste toepassing van de regelgeving rondom het gebruik van veiligheidsgordels.

De Koninklijke Marechaussee zal tijdens oefeningen en bij inzet actief bijdragen aan de juiste toepassing van de regelgeving omtrent het gebruik van veiligheidsgordels. Hierbij wordt deze maatregel afgedaan.