2.1 Financieel beeld op hoofdlijnen
Naar huidige inzichten groeien de netto-zorguitgaven gedurende de huidige kabinetsperiode met € 16,7 miljard, van € 62,8 miljard in 2017 naar € 79,5 miljard in 2021. Hierbij is gecorrigeerd voor de trendbreuk in 2019, als een groot deel van de Wmo-uitgaven en de uitgaven aan Jeugdzorg worden overgeheveld naar de algemene uitkering van het gemeentefonds. Vanaf dat moment vallen deze uitgaven niet langer onder de voor het Financieel Beeld Zorg relevante definitie van de zorguitgaven. In onderstaande figuur is deze groei onderverdeeld naar een aantal categorieën.
Figuur 1 Opbouw groei van de gecorrigeerde netto-zorguitgaven tussen 2017–2021 in miljarden euro’s
De belangrijkste verklaring voor de uitgavenstijging betreft de verwachte loon- en prijsontwikkeling. Over een periode van vier jaar wordt de zorg naar verwachting € 10 miljard duurder, onder invloed van de algemene inflatie en de specifieke extra prijsontwikkeling in de zorg. De prijzen in de zorg stijgen namelijk harder dan de gemiddelde prijzen. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat de zorg een arbeidsintensieve sector is en de lonen gemiddeld harder stijgen dan de prijzen.
Bij de raming van de loonontwikkeling in de zorg wordt de door het Centraal Planbureau (CPB) geraamde loonontwikkeling in de marktsector gevolgd. Overigens gaat het hier om ramingen op basis van macro-economische veronderstellingen; CAO’s worden door de betrokken partijen in de zorgsector zelf afgesloten.
Tot slot past hier de nuancering dat dit onderdeel van de geraamde stijging van de zorguitgaven aan forse bijstellingen onderhevig is. Gegeven de grondslag van de zorguitgaven van zo’n € 70 miljard zorgen procentueel betrekkelijk kleine bijstellingen van de geraamde ontwikkeling van de lonen en prijzen door het CPB voor forse bijstellingen van de geraamde zorguitgaven.
Een tweede verklaring voor de uitgavenstijging is de verwachting van een toename van de hoeveelheid zorg bij gelijkblijvende aanspraken. Deze autonome volumegroei van ruim € 7 miljard wordt onder andere veroorzaakt door demografische ontwikkelingen: we zijn met steeds meer mensen die gemiddeld ook steeds ouder zijn. Daarnaast wordt hierin ook het inkomenseffect meegenomen. Dit betekent dat als we rijker worden, we dan ook relatief meer van ons inkomen aan zorg willen besteden. Ook hierin worden de ramingen van het CPB als uitgangspunt genomen. De CPB-systematiek is uitgebreid gedocumenteerd4; de daarin gehanteerde bedragen en percentages zijn inmiddels geactualiseerd.
Ten derde hebben de politieke prioriteitsstelling, inclusief de afspraken met het veld, een effect op de ontwikkeling van de zorguitgaven. De financiële effecten van de twee beleidsmaatregelen met het grootste budgettaire effect in deze kabinetsperiode, de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg en de hoofdlijnenakkoorden in de curatieve zorg, heffen elkaar nagenoeg op.
Zoals reeds in de ontwerpbegroting 2018 verwerkt, loopt de intensivering in de verpleeghuiszorg op van € 0,1 miljard in 2017 naar € 2,1 miljard in 2021. In de nota van wijziging naar aanleiding van het regeerakkoord is een besparing oplopend naar € 1,9 miljard in 2021 verwerkt als opbrengst van de op dat moment nog af te sluiten hoofdlijnenakkoorden. In paragraaf 3.1.4 en in de verdiepingsbijlage van deze ontwerpbegroting 2019 wordt uitgelegd hoe deze besparing wordt bereikt.
De resterende mutatie van de netto zorguitgaven tussen 2017 en 2021 (een daling van € 0,8 miljard) betreft vooral de (autonome) groei van de eigen betalingen (– € 0,2 miljard) en de besparing op de genees- en hulpmiddelen uit het regeerakkoord (- € 0,3 miljard). Wat dan nog overblijft, is het saldo van alle overige beleidseffecten.
De groei van de zorguitgaven zoals bovenstaand nader verklaard maakt dat deze een steeds groter deel innemen van de totale collectieve uitgaven en hiermee andere uitgaven verdringen. Onder andere de Raad van State heeft vorig jaar gewezen op dit verdringingseffect, in reactie op de Miljoenennota 2018. De beheersing van de zorguitgaven is en blijft dan ook van belang. Het vraagt om keuzes over hoe wij als samenleving de toenemende vraag naar zorg willen opvangen en welke consequenties dit mag hebben voor ons inkomen en onze economie.
Daarom vragen we de Sociaal-Economische Raad (SER) om een verkenning naar de gevolgen van de stijgende zorguitgaven voor de economie en de arbeidsmarkt, alsook voor de solidariteit die ten grondslag ligt aan ons stelsel. Mede namens de Minister van Financiën is ook de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) gevraagd welke inzichten ons op weg kunnen helpen naar beheersing van de zorguitgaven op de lange termijn. Daarnaast blijven wij in gesprek met de bij de hoofdlijnakkoorden betrokken partijen over de implementatie van de gemaakte afspraken, alsook over oplossingsrichtingen voor de periode na de akkoorden.
In paragraaf 5.2 van het Financieel Beeld Zorg wordt nader ingegaan op de horizontale ontwikkeling van de zorguitgaven gecorrigeerd voor overhevelingen. Hierin zijn zowel de nominale als de reële groei in de afzonderlijke jaren opgenomen, wordt een uitsplitsing gemaakt voor de ontwikkeling binnen de Zvw en binnen de Wlz en wordt de groei vergeleken met die in eerdere (kabinets)perioden.
2.2 Zorguitgaven onder het Uitgavenplafond zorg
De zorguitgaven onder het Uitgavenplafond zorg zijn opgebouwd uit de geraamde premiegefinancierde uitgaven onder de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de begrotingsgefinancierde zorguitgaven (Wmo, Jeugdwet en overige uitgaven).
Bij de Wmo- en Jeugdwetuitgaven gaat het om middelen die in het gemeentefonds beschikbaar zijn gesteld voor de zorg en ondersteuning van jeugdigen, ouderen en mensen met beperkingen. Deze uitgaven staan op de begroting van het gemeentefonds van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), maar vallen gedeeltelijk onder het Uitgavenplafond zorg.
De overige begrotingsgefinancierde zorguitgaven betreffen dat deel van de uitgaven dat verantwoord wordt op de VWS-begroting, maar dat toegerekend wordt aan het Uitgavenplafond zorg. Tot deze categorie behoren onder meer een deel van de uitgaven aan zorgopleidingen, de uitgaven voor zorg, welzijn en jeugdhulp op Caribisch Nederland, en de subsidieregeling abortusklinieken.
Ten slotte zijn er bedragen gereserveerd op de aanvullende post van het Ministerie van Financiën die onder de zorguitgaven vallen. Dit betreft onder meer de loon- en prijsbijstelling voor de begrotingsgefinancierde zorguitgaven.
Tabel 1 toont de brutozorguitgaven en -ontvangsten.
| Omschrijving | 2019 |
|---|---|
| Bruto-zorguitgaven stand ontwerpbegroting 2019 | 76,4 |
| Premiegefinancierd | 74,1 |
| waarvan Zvw | 50,4 |
| waarvan Wlz | 23,7 |
| Begrotingsgefinancierd | 2,3 |
| waarvan Wmo beschermd wonen | 1,7 |
| waarvan overig begrotingsgefinancierd | 0,6 |
| Ontvangsten stand ontwerpbegroting 2019 | 5,0 |
| waarvan eigen betalingen Zvw | 3,1 |
| waarvan eigen bijdragen Wlz | 1,9 |
| Netto-zorguitgaven stand ontwerpbegroting 2019 | 71,4 |
Bron: VWS, gegevens Zorginstituut over (voorlopige) financieringslasten Zvw en Wlz en NZa-gegevens over de productieafspraken en (voorlopige) realisatiegegevens.
Figuur 2 De bruto-zorguitgaven per financieringsbron als aandeel in de totale zorguitgaven 2019
2.3 Ontwikkeling van het Uitgavenplafond zorg t.o.v. Startnota
Het Uitgavenplafond zorg is bij Startnota van het kabinet-Rutte III voor de periode 2018–2021 vastgesteld. Voor het vaststellen van het Uitgavenplafond zorg is uitgegaan van de netto-zorguitgaven bij Miljoenennota 2018. Op deze stand zijn vervolgens de maatregelen en de macro-economische doorwerking uit het regeerakkoord verwerkt.
In tabel 2 is de opbouw van het Uitgavenplafond zorg na verwerking van de Startnota te zien.
| 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Uitgavenplafond zorg bij Startnota | 72.762 | 72.896 | 77.581 | 82.087 |
| 2 | Loon- en prijsontwikkeling | – 45 | – 590 | – 1.080 | – 1.396 |
| 3 | Overboekingen tussen Uitgavenplafonds | – 163 | – 366 | – 380 | – 356 |
| 4 | Bijstelling Uitgavenplafond zorg | – 208 | – 956 | – 1.460 | – 1.752 |
| 5 | Uitgavenplafond zorg stand ontwerpbegroting 2019 | 72.555 | 71.940 | 76.121 | 80.335 |
| 6 | Netto-zorguitgaven stand ontwerpbegroting 2019 | 71.731 | 71.438 | 75.629 | 79.766 |
| 7 | Onderschrijding Uitgavenplafond zorg | – 824 | – 502 | – 492 | – 569 |
Bron: VWS, gegevens Zorginstituut over (voorlopige) financieringslasten Zvw en Wlz en NZa-gegevens over de productieafspraken en (voorlopige) realisatiegegevens
Toelichting
De actuele onderschrijding van het Uitgavenplafond zorg bedraagt € 0,8 miljard in 2018, € 0,5 miljard in 2019 en 2020 en € 0,6 miljard in 2021. Deze onderschrijding is het gevolg van een neerwaartse bijstelling van het Uitgavenplafond zorg met € 0,2 miljard in 2018 oplopend tot € 1,8 miljard in 2021. Daarnaast zijn de netto-zorguitgaven neerwaarts bijgesteld met € 1,8 miljard in 2018 oplopend tot € 2,3 miljard in 2021 (zie tabel 3).
Bijstelling van het Uitgavenplafond zorg
Het Uitgavenplafond zorg is op basis van de Macro-Economoische Verkenningen (MEV) 2019 van het Centraal Planbureau (CPB) ten opzichte van de CPB-raming bij Startnota neerwaarts bijgesteld met € 45 miljoen in 2018 oplopend tot € 1,4 miljard in 2021 als gevolg van een lager geraamde loon- en prijsontwikkeling.
Het Uitgavenplafond zorg is verder verlaagd met circa € 0,3 miljard in 2018 oplopend tot € 0,4 miljard in 2021, als gevolg van overboekingen vanuit het Uitgavenplafond zorg naar het Uitgavenplafond Rijksbegroting. Het gaat hierbij onder andere om de overheveling van middelen ten behoeve van de tijdelijke voorziening voor de door gemeenten ervaren knelpunten van € 100 miljoen in 2018. Verder is de reservering van de loon- en prijsbijstelling 2018 vanaf 2019 van circa € 154 miljoen overgeboekt. Vanaf 2019 maken deze budgetten onderdeel uit van de algemene uitkering van het gemeentefonds. Deze bedragen worden overgeboekt van het Uitgavenplafond zorg naar de algemene uitkering van het gemeentefonds (begroting Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties) en worden daarmee niet meer gerekend tot de zorguitgaven. Voorts is er een bedrag van € 90 miljoen in 2018, 2019 en 2020 overgeboekt naar de Rijksbegroting voor de herbestemming van middelen voor Zorginfrastructuur.
2.4 Ontwikkeling van de netto zorguitgaven t.o.v. nota van wijziging begroting 2018
In de onderstaande tabel worden de mutaties in de netto-zorguitgaven tussen de NvW begroting 2018 en de ontwerpbegroting 2019 (actuele stand) voor de jaren 2017–2021 weergegeven. Daarmee geeft de tabel een beeld van de totale budgettaire effecten sinds verwerking van het regeerakkoord in de NvW begroting 2018.
| 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Netto-zorguitgaven nota van wijziging begroting 2018 | 68.828 | 72.762 | 72.896 | 77.581 | 82.087 |
| Mutaties na NvW begroting 2018 | – 868 | – 1.031 | – 1.458 | – 1.952 | – 2.321 |
| Loon- en prijsontwikkeling | – | – 45 | – 590 | – 1.080 | – 1.396 |
| Overhevelingen | – | – 163 | – 366 | – 380 | – 356 |
| Autonoom | – 868 | – 1.050 | – 904 | – 835 | – 838 |
| Beleidsmatig | – | 226 | 401 | 343 | 269 |
| Netto-zorguitgaven ontwerpbegroting 2019 | 67.959 | 71.731 | 71.438 | 75.629 | 79.766 |
| Correctie voor overhevelingen Wmo en Jeugd | – 5.152 | – 5.413 | – 223 | – 227 | – 235 |
| Netto-gecorrigeerde-zorguitgaven ontwerpbegroting 2019 | 62.807 | 66.318 | 71.215 | 75.401 | 79.530 |
Toelichting
Op basis van de ramingen van het CPB in de MEV 2019 is de verwachte loon- en prijsontwikkeling van de zorguitgaven neerwaarts bijgesteld. Daarnaast zorgt een aantal overboekingen voor lagere zorguitgaven. Voor deze uitgavenmutaties is het Uitgavenplafond zorg gecorrigeerd (zie paragraaf 2.3).
De autonome mutaties (voornamelijk het verwerken van voorlopige realisatiecijfers over 2017 en de meerjarige doorwerking daarvan) leiden per saldo eveneens tot lagere zorguitgaven. Tot slot leiden de beleidsmatige mutaties per saldo tot hogere zorguitgaven. Deze uitgavenmutaties tellen op tot de actuele onderschrijding van het uitgavenplafond zorg (zie paragraaf 2.3).
Bij de gecorrigeerde zorguitgaven wordt de situatie in 2021 als uitgangspunt genomen en worden de jaren 2017 en 2018 gecorrigeerd door de rijksbijdragen Wmo (met uitzondering van beschermd wonen) en jeugd, die per 2019 naar de algemene uitkering van het gemeentefonds zijn overgeheveld, in mindering te brengen op het totaal.
De correctie in de jaren 2019 en verder betreft de verwachte loon- en prijsbijstelling 2019 op de rijksbijdragen Wmo (exclusief beschermd wonen) en jeugd die op dit moment nog wel onderdeel uitmaken van de zorguitgaven en pas in de loop van 2019 worden overgeheveld naar de algemene uitkering van het gemeentefonds.