Gelet op de toekomstige zorgvraag die op ons afkomt en het feit dat we tegen de grenzen aanlopen van de organiseerbaarheid van de zorg moeten we op tijd gaan verkennen over hoe we de zorg organiseerbaar houden. Dat doen we in samenspraak met betrokken partijen.

De overtuiging is dat dit vraagstuk vanuit de regio moet worden bezien. Daar moet de samenwerking plaatsvinden, tussen zorg- en hulpverleners, tussen hun organisaties, en tussen gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren als inkopende partijen. Het primaat ligt immers in de praktijk, en de ene regio is de andere niet. Dat blijkt ook als in een regio een beeld wordt gemaakt waarbij de ontwikkelingen in de zorgbehoefte worden afgezet tegen het aanbod. In de praktijk zien we dat de vraag en het aanbod per regio verschillend is. Ook de samenstelling en de ontwikkeling van de bevolking en de bevolkingsdichtheid varieert per regio, denk bijvoorbeeld aan krimpregio’s versus groeiende steden. De geografie, infrastructuur en openbaar vervoer zijn ook verschillend. Hierdoor heeft elke regio zijn eigen mogelijkheden om de zorg te organiseren rond de mensen in een regio, waarbij sommige voorzieningen op bovenregionaal georganiseerd moeten worden.

De opgaven in regio’s komen op een aantal punten overeen. Denk aan het belang meer in te zetten op preventie voor risicogroepen, betere zorg voor kwetsbare ouderen in de wijk, adequate jeugdhulp en ondersteuning aan mensen met verward gedrag. Maar ze verschillen ook. Het is van belang dat elke regio in beeld krijgt wat nodig is. Dat kan vervolgens de samenwerking voeden en richting geven: wat is hier nodig, hoe gaan we dat bereiken, welke verantwoordelijkheid pakt eenieder op, hoe maken we het samen waar? In sommige regio’s komt de gewenste samenwerking van de grond en werken partijen hard aan het organiseren van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. Vaak is dat door urgentie gedreven, bijvoorbeeld in krimpgebieden of wanneer schaarste aan personeel dwingt tot keuzes. Dat is echter lang niet overal het geval. De urgentie wordt niet overal gevoeld of het ontbreekt aan visie hoe de (voor)zorg en ondersteuning in de regio slimmer en beter te organiseren. We kunnen de voortgang echter niet aan omstandigheden of toeval overlaten. Omwille van de betaalbaarheid en de organiseerbaarheid van de zorg is er meer nodig. Het vraagt erom dat partijen in beweging komen, de beweging vormen. De vrijblijvendheid voorbij.

Het is daarom zaak de aanspreekbaarheid van partijen te vergroten. We verwachten van partijen dus dat ze het gedeelde beeld maken en de daaruit voortkomende opgave oppakken. We verwachten dat ze bepalen of in de regio een brede basis van preventie, ondersteuning en zorg op orde is en dat er actie wordt ondernomen als dat onvoldoende het geval blijkt te zijn. We verwachten dat ze afspraken maken over de samenwerking op en rond de grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen, om te beginnen voor kwetsbare groepen.

De samenwerking in de regio kan op initiatief van verschillende partijen plaatsvinden. De afspraak in de hoofdlijnenakkoorden is dat de inkopende partijen de rol op zich nemen om tot dat gedeelde beeld te komen als het initiatief ontbreekt. Dat beeld voedt vervolgens in elke regio het gezamenlijke gesprek over de opgave in de regio, en die opgave zal zich vervolgens moeten vertalen in de praktijk van de zorgverleners en het inkoopbeleid van gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren. Deze partijen hebben aangegeven dat de zorgkantoorregio’s daarvoor de geëigende regio-indeling vormen, maar flexibiliteit is mogelijk.

VWS heeft een datasite en vouchers beschikbaar gesteld om tot een goed regiobeeld te komen, het proces in de regio te ondersteunen en de betrokkenheid van patiënten mogelijk te maken. De bestuurlijke afspraak is ook dat een bestuurlijke interventie door key players van de hoofdlijnenakkoorden geboden is als de samenwerking in een regio niet op gang komt. Ook kunnen op dat niveau ervaringen worden gedeeld over wat regionaal werkt en wat niet, en wat op nationaal niveau moet worden geregeld.

VWS wil meer inzicht in wat er in de regio’s gebeurt. Een eerste inventarisatie van de gemaakte regiobeelden wordt begin 2020 opgemaakt. Om partijen samen te brengen en de samenwerking verder te brengen als dat nodig is. Om hulp te bieden bij concrete knelpunten, op regionaal niveau als het kan, op nationaal niveau als het moet, waaronder in wet- en regelgeving. Daarmee is het Rijk onderdeel van de beweging en ook aanspreekbaar op de voortgang.

De transformatie van fragmentatie en ondoelmatigheid naar zorg en ondersteuning in samenhang, vraagt veel van verschillende partijen. Het komt neer op het repareren van een schip, niet in het droge dok, maar op volle zee. Want elke dag moet goede zorg en ondersteuning verleend worden. Bovendien duldt actuele problematiek, in het bijzonder bij de spoedeisende zorg, in de jeugdzorg en de zorg aan mensen met psychische problematiek, geen uitstel. Daar gaat – terecht – veel energie in zitten van veel betrokken partijen.

Het is belangrijk om het organiserend vermogen in de regio te versterken, zodat toekomstige uitdagingen tijdig worden gesignaleerd en aangepakt. Het is belangrijk dat patiënten en verzekerden een stevige stem hebben in de noodzakelijke verandering; zorg is alleen juist als het mensen verder helpt in hun functioneren. We ondersteunen patiënten daarom in hun betrokkenheid in de regio en versterken de invloed van verzekerden bij verzekeraars. Het organiserend vermogen van zorgorganisaties moet worden versterkt om de samenwerking op te zoeken, zodat patiënten de goede, samenhangende zorg krijgen die zij nodig hebben. We zouden bijvoorbeeld niet meer moeten spreken van ontslag uit het ziekenhuis, maar van overdracht. We zien dat koepelorganisaties en partijen in het veld hiervoor veel goede initiatieven ontwikkelen.

De omslag naar samenhangende zorg en ondersteuning vereist ook organiserend vermogen van gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren om via hun inkoop koers en regie aan te brengen; hun zorgplicht kan niet beperkt blijven tot één domein, de plicht tot goede zorg overstijgt de domeinen. Het gaat er om dat in elke regio een brede basis van preventie, ondersteuning en zorg op orde is. Dat mensen de garantie hebben dat ze niet tussen wal en schip vallen, dat de structuren staan en stevig zijn. En dat we beter omgaan met schaarste aan middelen en mensen. Zorginkopers zijn veroordeeld tot elkaar om dat de komende tijd waar te maken. In de brief die Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in aanloop naar het Algemeen Overleg Ziekenhuiszorg van 13 februari jl. aan de Tweede Kamer heeft gestuurd, hebben zorgverzekeraars aangegeven hoe ze dit gaan invullen op regionaal niveau en dat ze elkaar in de praktijk meer gaan volgen als er goede initiatieven plaatsvinden.

Bovendien hebben de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en ZN afgesproken toe te werken naar een sluitend samenwerkingsnetwerk waardoor inwoners in elke regio verzekerd zijn van een goede samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars op zorg en ondersteuning. Deze samenwerking is de afgelopen jaren sterk uitgebreid, met name ten aanzien van ouderenzorg, preventie en geestelijke gezondheidszorg. Waar verzekeraars meer bij elkaar aansluiten, zal dat ook aan de kant van gemeenten in de regio’s moeten gebeuren. In het najaar van 2019 presenteren de partijen een concrete en landelijk dekkende invulling. In het eerste kwartaal van 2020 nemen ze de stand op van het samenwerkingsproces.

Als we vinden dat goede zorg alleen zorg is die in samenhang moet worden verleend en de Juiste Zorg Op de Juiste Plek onderdeel is van de zorgplicht van de inkopende partijen, dan vraagt dat ook om een herbezinning op de inhoud en organisatie van het toezicht. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op zorginstellingen, de NZa op zorgkantoren en zorgverzekeraars, en in gemeenten zijn toezichthouders actief en leggen colleges verantwoording af aan de gemeenteraad (Wmo en Jeugdwet). Vanuit dit bredere perspectief houdt de IGJ nu meer toezicht op netwerken dichtbij de patiënt, bijvoorbeeld specialistische verpleging en zorg bij kinderen thuis. Ook hanteert de IGJ een toetsingskader e-health en kijkt ze bij toezicht meer naar de regionale samenhang. Voor de drie toezichthouders geldt dat het toezicht verbreed zal moeten worden en de samenwerking opgezocht moet worden. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) brengt in het najaar een leidraad uit over de ruimte binnen de Mededingingswet voor samenwerking in het kader van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek.5

De komende periode gaan we verder met de uitvoering van de programma’s, akkoorden en andere trajecten. Parallel daaraan willen we met betrokken partijen verkennen hoe de governance binnen ons zorgstelsel kan en moet worden versterkt om aan de (toekomstige) zorgvraag in de regio tegemoet te kunnen komen gegeven de toenemende schaarste aan personeel en middelen. Als de urgentie («het waarom») steeds duidelijker wordt, de richting («het wat») steeds breder gedragen, dan is het aangewezen te bepalen «hoe» we de transformatie verder brengen en wat daarvoor nationaal en regionaal in bestuurlijke zin en ten aanzien van toezicht nodig is.

Daartoe brengen we voor het zomerreces van 2020 een contourennota uit om in het parlement te bespreken. Hierbij maken we gebruik van de inzichten en ontwikkelingen uit de beweging de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. Daartoe wordt in beeld gebracht in welke mate de genoemde verwachtingen ten aanzien van wat er in de regio moet gebeuren, gerealiseerd worden:

• • Is er een gedeeld regiobeeld met een daaruit voorkomende opgave voor de regio?

• • Is een brede basis van preventie, ondersteuning en zorg in de regio op orde of niet?

• • Zijn er afspraken gemaakt over samenwerking, in elk geval op domeinoverstijgende onderwerpen?

Vervolgens verkent de contourennota wat er in de regio (nog meer) nodig is om de organisatie van de (voor)zorg en ondersteuning te verbeteren om aan de (toekomstige) zorgvraag in de regio te voldoen en welke aanpassingen in de governance dit vraagt. Zo moet duidelijk worden waarover zorgpartijen in de regio’s (nadere) afspraken moeten maken, welke regio-indeling daarbij wordt gehanteerd, welke partij het aanspreekpunt is in de regio en wat er in bestuurlijke zin nog meer nodig om de organiseerbaarheid te verbeteren.6 Vanuit de wenselijkheid om de huidige zorgplicht van inkopende partijen breder in te vullen, gaat het ook om de vraag hoe een regionaal opdrachtgeverschap (sterker) kan worden vormgegeven.

Daarbij adresseert de contourennota de mogelijkheden die wet- en regelgeving kan bieden om de verschillende partijen verantwoordelijk en aanspreekbaar te maken op het realiseren van samenhang tussen de domeinen. We kijken ook naar de prikkels, de ruimte en het toezicht die nodig kunnen zijn voor de verschillende partijen om hun rol te pakken bij de domeinoverstijgende samenwerking en tastbare resultaten te boeken. Denk aan prikkels van gemeenten om de instroom in de langdurige zorg te verminderen en aan mogelijkheden om vanuit de langdurige zorg te investeren in het sociale domein. Op deze en andere wijze gaan we na hoe wet- en regelgeving kan bijdragen aan een betere organiseerbaarheid en betaalbaarheid van de zorg.