De gecorrigeerde netto zorguitgaven groeien gedurende de huidige kabinetsperiode naar verwachting met € 12,7 miljard, van € 62,6 miljard in 2017 naar € 75,316 miljard in 2021. De jaren 2017 en 2018 zijn hierbij gecorrigeerd voor een groot deel van de Wmo-uitgaven en de uitgaven aan Jeugdzorg. Deze zijn per 2019 overgeheveld naar de algemene uitkering van het gemeentefonds en vallen sindsdien niet langer onder de voor het Financieel Beeld Zorg relevante definitie van de zorguitgaven.

Figuur 1 Opbouw groei van de gecorrigeerde netto zorguitgaven in de huidige kabinetsperiode 2021 t.o.v. 2017 (in miljarden euro’s)

De verwachte groei van € 12,7 miljard is € 1,9 miljard lager dan de verwachting in de begroting 2020 (€ 14,6 miljard). Dat is voornamelijk het gevolg van de technische correctieboeking van de schadelastdip ggz van ‒ € 1,2 miljard (is in figuur 1 onder de post overige opgenomen) en lagere loon- en prijsontwikkeling in 2021. In bovenstaand figuur 1 is de geraamde groei van € 12,7 miljard onderverdeeld in een aantal categorieën.

In paragraaf 6.4.3 van het Financieel Beeld Zorg wordt nader ingegaan op de horizontale ontwikkeling van de zorguitgaven, gecorrigeerd voor overhevelingen. Hierin zijn zowel de nominale als de reële groei in de afzonderlijke jaren opgenomen en wordt een uitsplitsing gemaakt voor de ontwikkeling binnen de Zvw en binnen de Wlz.

6.2.2.1 Zorgverzekeringswet

Het Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgverzekeraars Nederland, zorgverzekeraars en VWS werken nauw samen om de financiële effecten van COVID-19 op de Zvw-zorg in beeld te brengen.

Om de kosten door COVID-19 die relevant zijn voor het Uitgavenplafond Zorg zo goed mogelijk te kunnen ramen wordt een onderscheid gemaakt tussen uitgaven op basis van reguliere prestaties en nieuwe prestaties die als gevolg van COVID-19 zijn geïntroduceerd: meerkosten door COVID-19 en de continuïteitsbijdrage.

Deze paragraaf bevat de meest recente inschatting voor de Zvw-cijfers 2020. De verwachting is dat de Zvw-uitgaven per saldo niet hoger of lager uitvallen dan eerder geraamd. Normaliter bevat de begroting voor het komende jaar geen actualisatie van de Zvw-raming voor het lopende jaar, gelet op het voorlopige karakter van de beschikbare cijfers. Om tegemoet te komen aan de behoefte aan inzicht in de financiële effecten van COVID-19 voor de Zvw-uitgaven, hebben we de halfjaarcijfers niettemin in de begroting verwerkt. Op basis van deze inzichten is de verwachting dat de Zvw-uitgaven per saldo niet hoger of lager uitvallen dan eerder geraamd.

De cijfers over het eerste half jaar die weergegeven worden in de tabel hieronder zijn voor een deel gebaseerd op daadwerkelijke declaraties, maar voor een groter deel op bijschattingen van verzekeraars op basis van trends en contracten tussen verzekeraars en aanbieders voor het lopende jaar. Uiteraard wijzigen deze cijfers naarmate er meer wordt gedeclareerd. De zorgverzekeraars geven aan dat hun ramingen vanwege COVID-19 met meer onzekerheid dan normaal zijn omgeven. Desondanks bieden deze cijfers een eerste inzicht. Zorgverzekeraars verwachten dat er herstel zal plaatsvinden van de reguliere zorg na de eerste uitbraak in de periode maart tot en met mei en houden nu in hun raming geen rekening met een tweede golf. Ook geven zij aan dat de bandbreedte bij de totale kosten tussen ‒ 0,5% en + 1,25% bedraagt. In absolute zin komt dit overeen met een marge tussen ‒ € 250 miljoen en + € 600 miljoen.

In de onderstaande tabel zijn de cijfers opgenomen die verzekeraars op basis van de eerste twee kwartalen (Q2) hebben aangeleverd bij het Zorginstituut Nederland. Vervolgens worden deze gegevens vertaald naar ‘reguliere prestaties’, continuïteitsbijdragen en meerkosten door COVID-19. In de laatste kolom zijn deze gegevens afgezet tegen de stand van de eerste suppletoire begroting 2020; dit maakt de aanpassingen ten opzichte van die stand zichtbaar. Enerzijds vallen de uitgaven op grond van reguliere prestaties veel lager uit dan eerder geraamd. Anderzijds verstrekken verzekeraars continuïteitsbijdragen en vergoeden zij meerkosten door COVID-19. De verwachting is dat de Zvw-uitgaven van verzekeraars per saldo niet hoger of lager uitvallen dan eerder geraamd.

Onder de tabel wordt meer toelichting gegeven over de reguliere prestaties, continuïteitsbijdragen, meerkosten en andere mutaties in verband met COVID-19.

Uitgaven op basis van reguliere declaraties en prestaties

De uitgaven op basis van reguliere prestaties en tarieven zijn als gevolg van zorguitval door COVID-19 aanzienlijk lager dan in de ontwerpbegroting 2020 en de eerste suppletoire begroting 2020 werd aangenomen. Verzekeraars geven aan dat het nog lastig is om te bepalen in hoeverre in de reguliere declaraties sprake is van kosten van directe zorg aan COVID-19-patiënten. Dit is voor hen van belang omdat zij deze kosten, evenals andere meerkosten als gevolg van COVID-19 kunnen inbrengen in de catastroferegeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. In de reguliere uitgaven zijn dus ook de kosten die verband houden met COVID-19 voor het leveren van directe zorg aan patiënten inbegrepen.

Continuïteitsbijdragen

Vanwege vraaguitval kunnen zorgaanbieders van zorgverzekeraars een continuïteitsbijdrage ontvangen voor omzetdaling vanuit de basisverzekering en/of aanvullende verzekering door COVID-19. Dit geldt voor gecontracteerde en ongecontracteerde zorgaanbieders. Hoewel zorgverzekeraars hiermee geen zorg financieren, waarborgen zij met deze regeling de continuïteit van zorg om ook in de toekomst aan hun zorgplicht te kunnen blijven voldoen en om personeel in de zorg te kunnen behouden. Het is van belang dat de financiële continuïteit tijdens en na de COVID-19 crisis geborgd is. In beginsel is de continuïteitsbijdrageregeling zoals vastgesteld door zorgverzekeraars, een per sector vastgesteld percentage van het verschil tussen norm- en gerealiseerde omzet. Zorgverzekeraars verwachten dat zorgaanbieders waar mogelijk ook inhaalzorg gaan leveren. Daarvoor geldt een aangepaste vergoeding die wordt verrekend met de continuïteitsbijdrage. In de tabel uitgaven Zvw 2020 via verzekeraars inclusief COVID-19 zijn de verwachtingen van verzekeraars over de netto continuïteitsbijdragen voor wat betreft de basisverzekering weergegeven, dat wil zeggen na verrekening van de inhaalzorg in 2020. Op dit moment zijn de totale uitgaven aan de continuïteitsbijdrage geraamd op circa € 4 miljard. Voor deze raming geldt dat de meeste verzekeraars uitgaan van definitieve of voorlopige afspraken voor de verschillende sectoren.

Meerkosten door COVID-19

Zorgaanbieders die bij het leveren van zorg te maken hebben met aan COVID-19 gerelateerde meerkosten kunnen deze zorg declareren onder een door de Nederlandse Zorgautoriteit in het leven geroepen prestaties voor meerkosten door COVID-19. Voor zorg aan coronapatiënten wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van (reguliere) prestaties en tarieven, zoals DBC’s in de medisch-specialistische zorg. Bij de meerkosten in verband met COVID-19 gaat het niet alleen om extra kosten die toe te rekenen zijn aan coronapatiënten, maar ook om kosten voor het creëren van extra zorgcapaciteit voor coronapatiënten, kosten die gemaakt worden voor niet coronapatiënten door het bestaan van COVID-19 (bijvoorbeeld extra beschermingsmaatregelen) en kosten voor zorgcapaciteit die bewust en actief leeg en beschikbaar gehouden wordt voor coronapatiënten (bijvoorbeeld het leeghouden van bedden). Zorgverzekeraars geven aan dat voor veel zorgsoorten nog onvoldoende inzicht in meer- en minderkosten bestaat, waardoor een raming lastig is. Vooral de kosten van directe COVID-zorg aan patiënten zijn op dit moment voor verzekeraars niet te bepalen omdat zij (nog) niet weten welk deel van de kosten direct betrekking hebben op patiënten met COVID-19. Verzekeraars geven daarom aan dat in hun opgave de post reguliere zorg waarschijnlijk te hoog is geraamd en de meerkosten te laag zijn geraamd. Bij benadering zullen de meerkosten COVID-19 waarschijnlijk oplopen tot € 0,9 à € 1 miljard in 2020.

Doorwerking COVID-19 in 2021 en latere jaren

Met de huidige actualisatiecijfers (twee kwartalen 2020) is geen structureel effect op de ramingen voor 2021 e.v. verondersteld. Een deel van de niet geleverde zorg zal nog worden ingehaald in 2020. De mogelijkheid tot inhaalzorg hangt echter nauw samen met de capaciteit van zorgaanbieders en de zorg die zij kunnen leveren in de nieuwe situatie (bijvoorbeeld met 1,5 meter maatregelen). Er wordt geen budgettair effect van inhaalzorg in 2021 verondersteld.

Verder is er veel onzekerheid over mogelijke toekomstige (regionale) uitbraken van het virus en de daarmee samenhangende financiële gevolgen voor de zorguitgaven. Er wordt nu geraamd op basis van de eerste inzichten van het lopende jaar. De financiële gevolgen van een eventuele tweede golf zijn nu nog niet te vertalen in een raming. Meerkosten, als deze zich voordoen, komen ook in 2021 voor rekening van de zorgverzekeraars, die deze meerkosten kunnen inbrengen in de catastroferegeling. Ook directe kosten voor coronapatiënten die gedeclareerd zijn via reguliere prestaties kunnen ingebracht worden in de catastroferegeling. Op basis van de catastroferegeling kunnen verzekekeraars een extra bijdrage ontvangen ten tijde van een pandemie. De extra bijdrage vormt voor de zorgverzekeraar een tegemoetkoming in de kosten van zorg of andere diensten ten gevolge van een catastrofe die hij in het catastrofejaar en het daaropvolgende kalenderjaar tezamen, moet dragen (https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2015-41997.html).

In deze begroting worden verschillende beleidsmaatregelen gepre­senteerd, die in de raming voor 2021 zijn verwerkt. Het gaat hierbij om de geraamde kosten in het kader van de opschaling van de IC- en ELV- capaciteit, alsmede een pakketmaatregel over extra fysiotherapie voor ex- coronapatiënten. De financiële gevolgen van het beschikbaar maken en houden van extra IC-bedden voor coronapatiënten slaan nagenoeg volledig neer op de VWS-begroting.

Het beleid (zoals de opschaling van de IC-capaciteit) beoogt dat bij een eventuele nieuwe uitbraak de reguliere zorg grotendeels doorgang kan vinden. Mocht er wel een tweede uitbraak komen en nieuwe continuïteitsbijdragen toch noodzakelijk zijn, dan is de verwachting dat verzekeraars deze – net als in 2020 – in 2021 vanuit de geïnde zorgpremies en ontvangen vereveningsbijdragen zullen betalen.

6.2.2.2 Wet langdurige zorg

De COVID-19 pandemie heeft op verschillende manieren effect op de netto- uitgaven van de Wet langdurige zorg. Er zijn financiële maatregelen getroffen met als doel de continuïteit van zorg op de korte termijn te garanderen en de continuïteit van (het) zorg(landschap) op langere termijn te borgen. Hieronder gaan we nader in op de verschillende specifieke maatregelen (beleidsregels) voor de Wet langdurige zorg, de inschattingen van de budgettaire gevolgen en de onderliggende aannames daarbij.

Omzetderving

Voor 2020 zijn er afspraken gemaakt over de compensatie van omzetderving in verband met COVID-19. De compensatie voor de omzetderving betreft een vergoeding voor de doorlopende kosten voor overeengekomen productie die zorgaanbieders ondanks COVID-19 wel realiseren. De compensatie bedraagt in beginsel het verschil tussen de verwachte omzet in een situatie zonder COVID-19 en de gerealiseerde productie. De uitwerking van de maatregelen voor zorg in natura zijn opgenomen in een beleidsregel SARS-CoV-2 virus van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Met deze beleidsregel zijn de voorwaarden voor vergoeding en wijze van indiening bij de NZa van omzetderving die het gevolg is van het COVID-19 vastgelegd.

De beleidsregel kende oorspronkelijk een looptijd tot 1 juni 2020 en is nadien verlengd tot 1 augustus 2020 voor de sectoren gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Voor de sector ouderenzorg is de regeling verlengd tot 1 september 2020. De compensatie van de omzetderving wordt bekostigd vanuit het Wlz-kader 2020.

Zoals gebruikelijk adviseert de NZa periodiek de minister van VWS over de toereikendheid van het Wlz-kader. Hierbij worden ook de budgettaire gevolgen van deze maatregel betrokken. Op basis van het mei-advies van de NZa is geconcludeerd dat het Wlz-kader, dat op 20 april 2020 in lijn met het advies uit de maartbrief van de NZa nog is opgehoogd, ongewijzigd te laten. Voor 1 oktober 2020 zal aan de hand van het meest recente advies van de NZa opnieuw worden bezien of een bijstelling noodzakelijk is. Dit krijgt vorm in de definitieve kaderbrief 2021, waarmee tevens het Wlz-kader voor 2021 wordt vastgesteld.

Extra kosten

Zorgaanbieders en Wlz-cliënten met een persoonsgebonden budget (pgb) maken extra kosten in verband met het Covid-19 virus, bijvoorbeeld extra zorg en vervangende zorg. Voor cliënten met een pgb is hiervoor de regeling Extra Kosten Corona opgesteld. Op basis van eerste realisatiecijfers is de inschatting gemaakt dat het financiële effect hiervan € 40 miljoen bedraagt voor de periode maart tot en met juli 2020.

Waar zorgaanbieders te maken krijgen met extra kosten als gevolg van de COVID-19 pandemie, kunnen deze worden vergoed. Het gaat hierbij om extra personele en materiële kosten als gevolg van de uitbraak van het COVID-19 virus voor de periode tot en met 31 december 2020. De uitwerking van deze maatregel voor zorg in natura is uitgewerkt in de beleidsregel SARS- CoV-2 virus van de NZa. Op basis van een steekproef wordt geraamd dat de kostenvoor de periode vanaf maart tot en met mei 2020 € 150 miljoen bedragen. Deze extrakosten worden buiten de contracteerruimte vergoed.

De zorguitgaven onder het Uitgavenplafond Zorg zijn opgebouwd uit de geraamde premiegefinancierde uitgaven onder de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de begrotingsgefinancierde zorguitgaven (beschermd wonen en overige uitgaven).

Bij beschermd wonen gaat het om middelen die door middel van een integratie-uitkering aan gemeenten beschikbaar worden gesteld. Deze uitgaven staan op de begroting van het gemeentefonds van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), maar vallen wel onder het Uitgavenplafond Zorg.

De overige begrotingsgefinancierde zorguitgaven betreffen het deel van de uitgaven dat verantwoord wordt op de VWS-begroting, maar onder het Uitgavenplafond Zorg valt. Tot deze categorie behoren onder meer een deel van de uitgaven aan zorgopleidingen, de uitgaven voor zorg, welzijn en jeugdhulp op Caribisch Nederland en de subsidieregeling abortusklinieken.

Tabel 1 toont de bruto zorguitgaven en –ontvangsten onder het Uitgavenplafond Zorg

Figuur 2 De bruto zorguitgaven per financieringsbron als aandeel in de totale zorguitgaven 2021

*Gemeentefonds/BZK

**Begroting VWS

De netto zorguitgaven zijn de bruto zorguitgaven verminderd met de ontvangsten (eigen betalingen Zvw en eigen bijdragen Wlz). In tabel 2 is vanaf de stand ontwerpbegroting 2020 de ontwikkeling van de netto zorguitgaven op hoofdlijnen te zien.

Toelichting

Ten opzichte van de stand ontwerpbegroting 2020 komen de netto zorguitgaven in 2021 t/m 2024 lager uit. De forse daling van de netto zorguitgaven in 2021 t/m 2024 wordt voornamelijk veroorzaakt door de neerwaartse aanpassing van de raming van de loon- en prijsontwikkeling op basis van actuele macro-economische inzichten van het Centraal Planbureau (CPB) in de Macro-economische verkenning (MEV). Daarnaast zijn vanaf 2022 de zorguitgaven neerwaarts aangepast als gevolg van verwerking van de Middellangetermijnverkenning 2022-2025 (MLT) van het CPB. Bij de forse daling in 2021 bij de Zvw is de correctieboeking van de schadelastdip ggz van ‒ € 1,2 miljard opgenomen (zie toelichting in paragraaf 6.2.5 en paragraaf 6.3.1.3).

In paragraaf 6.3 wordt de ontwikkeling van de netto zorguitgaven toegelicht.

Het Uitgavenplafond Zorg is bij de Startnota van het kabinet-Rutte III voor de periode 2018-2021 vastgesteld. Het Uitgavenplafond Zorg wordt conform de begrotingsregels bijgesteld voor loon- en prijsontwikkelingen en overboekingen tussen de Uitgavenplafonds; Zorg, Rijksbegroting en Sociale Zekerheid en Arbeidsmarkt (SZA).

In tabel 3 is de opbouw van het Uitgavenplafond Zorg vanaf de stand ontwerpbegroting 2020 te zien.

Toelichting

Bijstelling als gevolg van de loon- en prijsontwikkeling

Het Uitgavenplafond Zorg wordt ten opzichte van de CPB-raming bij Miljoenennota 2020, als gevolg van de raming van de loon- en prijsontwikkeling in de zorg op basis van de MEV 2021 neerwaarts bijgesteld met € 17 miljoen in 2020 en met € 445 miljoen in 2021. Met name de loonraming voor 2021 en verder is fors neerwaarts bijgesteld ten opzichte van de eerdere korte-termijnraming bij MEV en de middellange termijnraming uit november 2019.

Bijstelling als gevolg van overboekingen tussen de Uitgavenplafonds

Het Uitgavenplafond Zorg wordt verlaagd met € 233 miljoen in 2020 en met € 265 miljoen in 2021 als gevolg van overboekingen vanuit het Uitgavenplafond Zorg naar het Uitgavenplafond Rijksbegroting. Een groot deel van de overboekingen betreft de overboekingen naar de VWS- begroting ten behoeve van dak- en thuislozen (€ 75 miljoen in 2020 en € 125 miljoen in 2021). Deze overboeking is bestemd voor de aanpak van dak- en thuisloosheid in de jaren 2020 en 2021. Verder is een bedrag van € 60 miljoen voor de jaren 2020, 2021en 2022 overgeheveld vanuit de sector Wijkverpleging naar de VWS-begroting, voor specifieke doeleinden binnen de wijkverpleging. De overige mutaties betreffen voornamelijk kleinere overboekingen naar de VWS-begroting.

Noodmaatregelen COVID-19

Schadelastdip ggz

In 2022 wordt een nieuw bekostigingsmodel voor de ggz ingevoerd. In dit nieuwe model wordt voor de bekostiging niet meer gewerkt met DBC’s en een aparte bekostiging voor de basis-ggz. De DBC’s die worden geopend in 2021 worden derhalve uiterlijk 31-12-2021 afgesloten, dit geldt ook voor de huidige bekostiging van de basis-ggz. Hierdoor is er in 2021 om technisch-administratieve redenen sprake van eenmalig lagere zorguitgaven in termen van schadelast. Deze technische aanpassing heeft geen gevolgen voor de hoeveelheid ggz die feitelijk kan worden geleverd of op de omzetten van zorgaanbieders. Er is geen sprake van een bezuiniging. Deze technische bijstelling heeft dan ook geen gevolgen voor het EMU-saldo en geen invloed op de premiehoogte. Een verdere technische toelichting is te vinden in voetnoot 18 in paragraaf 6.5.3.1.

Doorwerking aanpassing box 3 op eigen bijdragen Wlz

De aanpassingen in box 3 hebben effect op de eigen bijdrage Wlz. Hiervoor wordt het Uitgavenplafond Zorg in 2021 opwaarts bijgesteld met € 3 miljoen.

Om te toetsen of het Uitgavenplafond Zorg overschreden danwel onderschreden is, worden de netto zorguitgaven getoetst aan het Uitgavenplafond Zorg.

Tabel 4 laat de toetsing van de netto zorguitgaven aan het Uitgavenplafond Zorg zien voor de jaren 2020 en 2021.

Toelichting

De actuele stand van de onderschrijding van het Uitgavenplafond Zorg bedraagt afgerond € 1,2 miljard in 2020 en € 1,1 miljard in 2021.

Bij de ontwerpbegroting 2020 was nog sprake van een onderschrijding van het Uitgavenplafond Zorg van € 1,3 miljard in 2020 en € 1,2 miljard in 2021.

De afname van de onderschrijding in 2020 met € 75 miljoen is het gevolg van de opwaartse bijstelling van de netto zorguitgaven in 2020 (zie onderdeel A) voornamelijk als gevolg van de hogere Wlz-uitgaven. Daarnaast is het Uitgavenplafond Zorg opwaarts bijgesteld in 2020 (zie onderdeel B).

De afname van de onderschrijding in 2021 met € 66 miljoen is het gevolg van de negatieve bijstelling van de netto zorguitgaven (zie onderdeel A) alsook de bijstelling van het Uitgavenplafond Zorg (zie onderdeel B) als gevolg van de verwerking van de Middellangetermijnverkenning 2022-2025 (MLT). Daarnaast is de raming van de loon- en prijsontwikkeling neerwaarts aangepast op basis van actuele macro-economische inzichten van het Centraal Planbureau (CPB).